事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB39A404BA5FAE80D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者急変のためコードブルー要請したところAED準備の指示あり、看護師が取り出そうと扉を開けたところブザーが鳴ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC28FDD365E86A69
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央の供給装置から正常な透析液が供給されているにもかかわらず、透析実施中に透析液濃度異常発生。濃度センサーの劣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB667DCF6FDDF060
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
末梢血幹細胞採取中に機械が突然停止し、採取ができなくなった。継続や返血などの回避措置が不可能だったため手動で返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6C717D45DA6CE50
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の朝、透析液供給装置の電源が落ちていた。ブレーカーを復帰させようとするが不可能な状態であった。供給装置の結...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6EDE7EDA70CAAA8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
維持透析治療中、血液浄化装置(TR-2000MV)の除水ポンプ回転異常アラーム発生。除水ポンプ目視にて確認した...