事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2411C704342A37AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35296F1A8C8686A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科症例の器械展開時にメラ吸引アダプター(ドボン 3mm)の外筒が接続されているかの確認を怠り、手術開始前、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4580C20181706FD0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:15、回路交換のためCT室へ行くと、NewPortE100Mの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H805869C982D067AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新人ローテーション研修の指導を行いながら、術後入室患者の受け入れ準備を行った。1例目の術後患者の準備は終え、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BFD34B664DD8831
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の器械出し介助についた。術前の器械カウント時、ラパロコードセット内の気腹チューブに灰色のフィル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6AA01551BF07BDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス(血液浄化用機器)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA138CC79106876A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日本光電製CANのプログラム更新が前日21時からあり、プログラム更新後に人工呼吸器E?500のCANの熱型表上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1FC7818B934B61F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時機械の運転スイッチ入れようとしたらガスパージ施行していませんという表示が画面に出たことに介助に付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C27B1FDBB5F276
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に胆嚢摘出の手術に入ることになり、胆道ファイバーを使用するとのことであったため臨床工学技士にファイバーの有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB0C149DF29E3985
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンソールのポンプを回し始めてすぐにダイアライザー内のリークに気付きダイアライザーを交換し透析を開始した