事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE1C3BC97863D78
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール１枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A3238ECE8BB656
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後ＳｐＯ２が９４％だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CF0BA18FDEBE3F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H780ACF7324116FDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事象当日2人患者を受け持ち、10：30に入室受け予定であった。 入室前に保清を済ませるため10：20頃に清拭を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H815AC2E34E67A12B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
vチャンバーが陰圧で逆さまになり、v側回路にエアーが混入したが、エアートラップにかかり警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H839E6773540AB1FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
成人用バッグに小児用のレザーバーバッグを接続し、部署に供給された。部署の看護師より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87040D13A8938773
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時30分頃医師が訪室したところ、TEの電源がおちていることを発見したため夜勤Ns、日勤Nsに状況を確認する...
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