事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128F36A229461E7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み術のため入院時にバイアスピリン休薬の指示が出た ご本人と妻に術前のため抗血小板剤休薬の必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F109AE073BA1EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の残薬不足。朝食後に訪室すると、患者が丁度薬袋から朝食後薬を取り出しており、看護師の目前で朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CC435FC9868FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は一包化されており、看護師が1包ずつ内服予定日を記載していた。昨日の準夜で、今日内服する薬を分けた時、日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDE5467A51DBF5C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後、血糖降下薬を内服中。準夜勤務のスタッフに、昼食分の内服をしていなかったことを指摘され、内服していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A90FC6289DE19C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に緑内障がある患者へ対し、ブスコパン錠内服の指示を受け内服させてしまった。内服後、MRI出棟時に緑内障が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14608BB1160A9BE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に側管静注のカタクロットを開始していたが、2時間後にナースコールあり他看護師が訪室すると、プラネクターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1717AD2EFF56DFBD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】 子宮頸癌、化療で3回目の入院。内服薬は自己管理で1日分を箱にセットして服用しており、深夜の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A76CD1D77748FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前、患者より朝食後薬を内服し忘れた為昼食後に飲んで良いかと尋ねられる。患者は内服自己管理中であり、1包化さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DC276120F219CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前の中止指示忘れ