事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF6D40F954FA5B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さんの検温を行うと37.8℃あり、患者さんに「いつも熱出ると39℃まで上がるので早めにロキソニン持っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C696157823C45D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Ｄｒより指摘があり、発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA06F05457C2D9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与している抗生剤を変更することになった。２１時よりアムビゾーム投与となり、医師と共に溶解し準備した。バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338F2D857C2F175E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の準備を慌てて行い、ダブルチェックしたがきちんと確認できていなかった。食後薬と思い込みがあった。患者にも食間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517DB10F194F9BD6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アマリール増量となり、朝食後２錠４日分 本人管理にて内服予定であった。本日、内服終了のはずであったが、手元に３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6216D64F4529DD2C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から、朝・夕で1錠ずつアレロック内服開始していた。翌日、夕食後に内服の声かけをすると忘れており、看護師の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7CC5D0120240C61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＣＶＣ（ダブルルーメン）挿入中。一方に２４時間高カロリー輸液、もう片方はアレビアチン投与用に生食が２４時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA88D6F2248A337A2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
知識不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB9F7AAB7E779C6F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ボトルを未開通のまま滴下を開始してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE22B4FE14BF87F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環不全の患者に対して、ＣＶＣトリプルルーメンが挿入されており、茶：メイン、青：ヘパリン、白：イノバン１ｍＬ／...
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