事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日5クール目day1により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与30分前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E6489F495F705
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600mlであった。右側臥位になっている状態で、約50ml/hで滴下確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180C3056AD91B83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はベニロンを23時から3時間かけて実施するように指示した。看護師は23時に訪室し実施しようとしたところ輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38ECA91334C3A9C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が、シャワー浴後に静脈路確保するよう研修医に依頼していた。 担当看護師が休憩に入るため、輸液ポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392AEC90C347FEA2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム3A500ml20ml/H持続点滴中。2時間遅れていたため40ml/Hに速度調節する。その後車...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFAE73C80C5D94B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ポンプ、流量が指示量40mlのところを60mlに設定されていたが朝からそのことに気付かず患者家族から18時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D3A5751F6909A0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PET?CT予定であった患者.6時より2?(1)生理食塩水500mlを5時間で投与とワークシートにあり,2?(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53A9ECBFC9D33F1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時訪室時、100ml遅れており、指示速度40mlのところを速度20mlで滴下されていた。指示速度に修正し、一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H572F2935A976F4E3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時は臥床していたがその後歩行していたため輸液の速度を速めた。その後滴下確認をしなかったため予定時間より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A4ADFAF9CE9A012
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はビーフリード1000mlを24時間で輸液されていた。本日6時ごろに訪室したところ、残量は約200mlであ...