事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E625B61DC38E62
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイヤモックス投与が口頭指示で出た。溶解液の指示が注射用水だったが、生食で溶解されているのに作成後のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A610A0E983EA11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食90ml+ヘパリン5000単位2バイアルを輸液ポンプで施行中。21時20分、追加準備開始。注射指示票を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B091B1611ACA8F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン+アリムタ療法の患者の薬剤のミキシングを行った。ミキシング中に輸液更新で呼ばれて作業を中断し、本来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E952127266C89C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チェンバー使用の点滴で、チェンバー内に指示内容と違う量で混注をしてしまった。ソルデム6とミオコール、ノボヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD9E9EA9F6543A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン1Aを5%ブドウ糖20mlで希釈するところを生食20mlで希釈してしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFBB178E7A11501A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
(1)ソルデム3A200ml+レミナロン500mg×2と、(2)ソルデム1 200ml+エラスポール100mg...