事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257865B64BA4F78B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外回り看護師が器械準備をし、途中から手洗い看護師が引き継いだ。お互い慢性硬膜下血腫の手術は久しぶりであった。外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H325D0B0123DF3454
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾンの投与指示があり、手に取ったが確認する際に「フルマリンです」と言った。医師に指摘された気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C7217DC5C4FDCB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右頚部よりＣＶ１４Ｆｒトリプルルーメン挿入中。注射がオーダされておらず、前日の時間外に指示があり長日勤者が薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H767C0EAC3F3BE54D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オルメテック１錠／朝で内服中であったが、ＢＰ９０代と低値傾向で本人の希望もあり内服中止指示を前日の午後に指示受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H934552CEDCFDF204
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリン30Rを朝に12単位、夕に12単位施注していたが、６日後からは、ノボラピット300スケールへと変更にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A1C82F6360D7FB1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の点滴を確認するため注射ワークシートと実際に病棟へあがっていた点滴内容を確認するとフィニハ゛ックス0．5g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2DF454AEEC9A271
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋の中に種類の違うインスリンが保管されていた。2種類のインスリンが交差して保管されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA46A751A2D2FE72A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院する患児の点滴指示がソルデム３A ５００ｃｃであったが、１０００ｃｃと思い込み交換しようとしたところ 他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4B85A3710D9E5D6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来から、入院の患者様。 病室で点滴自抜発見し、刺し替え前に点滴薬剤の確認を行ったら、カルテ上はソリタT３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC12D530F47D6C5E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食にヘパリンを加注の指示であったが、ラクテックに加注した
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