事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153A360D18ED4DFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を調剤した場合、薬袋に【他院持参薬】の判子を押すことになっているが、間違えて【プレドニン】の判子を押して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1713ED87283F1743
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E648A695424F063
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認不足、朝の忙しい時間帯で処方箋がいっきに発行され山積みになっていた。そのなかの一部が薬袋と処方せんが一致し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253173D0ED34D8DA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がん治療で入院中の患者。結腸癌既往で外来フォローされており、退院前に消化器外来の受診があり、昼過ぎに消化器外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D157D6451F1C3EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から鉄剤のフェロミア50mg2T2×朝夕で開始となった。医師からの指示入力がフェロミア2T1×朝夕という内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2CED98045D6533
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の調剤にて、日数の変更の依頼があり変更した。その患者に内科より、2つの処方箋が発生しておりそのことを伝えな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CDB181C3098799
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノバールエリキシルが、同一処方内に2件処方されていた。医師に疑義照会し、1件は削除、もう1件は1日量が変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D0967CE706FD156
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝膿瘍に対する造影MRIの同意書への誤記入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54983740C54985B5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌術後補助療法として、ユーエフティE配合顆粒T100を患者の体格に合わせて1日投与量として5包(テガフィー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54E3CDA1A652DA2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
施錠管理・空回収の必要な薬品であるエフピーOD錠(2.5)を通常管理としており、空も捨ててしまっていた。