事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6CB1266B98DB87
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者で多目的トイレに車椅子で移送した。車椅子に付いていた酸素ボンベにはバルブは開いていないが圧力計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169B2FFEBF70F413
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の点滴が2時間投与であったことで、9時‐12時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し2時間投与の設定に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B70B79CBF66DCE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7F24BD3CE1713F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2127135EFD3A3B12
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃に人工呼吸器(以下、サーボ)の動作不良について連絡があり、臨床工学技士(報告者)が対応にあたった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BE676239DFB0A3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務7時ラウンド中にフィンガーポーを紛失してしまい周辺や対応した部屋を探したが見つからず再購入した。1ヵ月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296016A5B8775B37
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2LからNIPPVへ変更の指示あり。NIPPVに変えた後、酸素を流さなかったため、SPO2低下。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H313EAB1AD11BDCE4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日術日の患児。18時にピュレットから抗生剤を投与する。18時半ごろナースコールあり、点滴の接続部外れており床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...