事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0080527FBFD831BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0165F4D134F62D2A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に１日１回ランタス注ソロスターを３単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187A8662FDA45D10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＨＡの手術施行。術後２日目、ベット上安静中であった患者様。体位交換時、本人のシーツの下に何時のか不明の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B449EB964315D6C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配薬がすべて済んだかカートチェックをしている際、１日配薬の患者の食前薬が薬袋に残っている事に気が付く。ガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A320CCC6660570F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キロサイドの投与時、接続部から薬液が漏れていた。 漏れた薬液の量は少量であり残りの分は続けて投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3532F92A9D0F08E5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LK原発、多発肺内及び脳、肝、骨metaにて、低酸素症で入院中の内服自己管理患者の誤薬（内服忘れの発見）。1〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9EB4BE7A10E127
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
流速設定ミスによる無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8543593F20AE93
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日から自己分薬になっており、ベッドサイドにボックスが置かれていた。食事が来たため朝の薬を忘れずに服用するよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CD3C1E19B384AC4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時の抗凝固薬投与（ワンショット5ml）後電源スイッチONの確認を怠ったため、電源がOFFのまま1時間抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E6268E7B9F0BA4D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院指導時に内服薬の再確認を実施。その際に2日前の内服のバナン２T 飲み忘れていたことに気づいた。
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