事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4E6489F495F705
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600ｍｌであった。右側臥位になっている状態で、約50ｍｌ/ｈで滴下確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1A5D005C36422E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＳＡ菌血症が疑われ、バンコマイシンの点滴投与が開始となった。ワークシートにはバンコマイシン０．５Ｖ１瓶と生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCCB7728488E6B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤１２時に追加されたエルネオパ１号が投与されていたが、指示はエルネオパ２号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA8246C56D169BE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード５００ｍｌ、トランサミン１０ｍｌ 点滴静注１回／日 指示の側管点滴を９時に行う予定で、ワークシート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA06F05457C2D9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与している抗生剤を変更することになった。２１時よりアムビゾーム投与となり、医師と共に溶解し準備した。バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6312797FC8171DE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時頃抗生剤投与時メインの残量が少ない印象を受け速度を再確認する。22時30分頃終了アラームがなりメインの残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A8562D974B1C0A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はCV中だった。本日から輸液がフルカリック1号へ変更になった。医師は70ml/ｈの指示を出したがフルカリッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H727A4FB13B439A39
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
濃度変更前のラシグルメニューは０．５ｍｌ/ｈであった。診察後濃度変更しラシグルメニューを１/ｈでの指示を０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81443E183C575F10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５０歳代の腎機能障害の加療目的で入院となった患者。２０時、ＢＰ：１６０台／ｍｍＨｇにて継続指示に従い、血圧コン...
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