事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1827E5CB232B3785
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、血糖測定後にインスリン投与ラヘ゛ルと共に、看護師とタ゛フ゛ルチェックを行う際に期限切れのインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307B10FA47ED2E06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬投与終了後の残薬の漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31FE3941FA3D6A15
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を製剤室に受け取りにいった。受け取る際に、注射処方箋をもとに、点滴ボトルとラベルシールを確認。処方箋上、生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5290478723941141
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の名前を確認せず、外袋を破った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B96F40149C0D0D2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時からソルデム1Aとソルデム3Aを点滴する予定の患者さまがいた。ソルデム1Aにはビタメジン+ビタシミンを混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60FB98F0A555C291
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤受け持ちNsが日勤Nsよりメインの点滴終了後抗生剤へ差し替えるよう申し送りあり。メイン点滴終了後抗生剤つな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A8A211D2673BDE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時に硬膜外チューブを抜去後に硬膜外チューブの接続を外し、付属のキャップをする。患者側のチューブは結んでいな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82CAB60D4854A0A7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2本6〜14時、14〜22時60ml/Hの持続点滴を投与中、2本目の点滴を15時に交換した。しかし一時間後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99EFABEEF024FBB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出だった私は、翌日に手術を控えた患者の点滴を準備していた。点滴に名前ラベルシールを貼り、ICUへ持って行く箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBEE557E86D51479
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛剤として麻薬使用中の患者に投与し、指示フェンタニル0.5Aのため残り0.5Aを薬剤部へ返却。返却時テープに...