事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2CED98045D6533
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の調剤にて、日数の変更の依頼があり変更した。その患者に内科より、2つの処方箋が発生しておりそのことを伝えな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CDB181C3098799
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェノバールエリキシルが、同一処方内に2件処方されていた。医師に疑義照会し、1件は削除、もう1件は1日量が変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DA52586287E42E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より電話。前回外来受診時ヘルベッサーR2カプセル1日2回→1カプセル1日1回朝に減量になった。残薬まだあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E4EDF7124676815
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
クリニカルパスにて抗凝固剤量が患者の年齢、体格に比して少量であったため、変更のためロックを解除してもらい、日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9291A03A86F02123
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時に投与指示の点滴が加薬後に変更になった。指示確認を行っていなかったので変更できた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA1E68378ADD6D8C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回受診時に3ヵ月製剤(リュープリン11.25mg)が指示された患者が来院した。外来では前日に注射薬が払い出さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC21F5C0C0602A0AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方でサンリズム(25)6錠/3xで服用している患者様へ医師オーダーは3錠/3xでオーダーされた。前回定期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF611F0994BAC4662
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬は看護師が管理していた。薬の指示変更があったため、指示受けを行ったが、すぐに配薬車からくすりを出さず、後回し...