事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CE134C32EE7029
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
主治医よりMRのオーダーが出され、金属を外し検査に出てもらった。しかし、20年前に足関節骨折をされており、下肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C745EBB4E5DF4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源永久挿入治療の準備を清潔操作にて行っていた。小線源パックを開封し、滅菌手袋を使用して物品を台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6724E93FD409FC5
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢切除術後3日目、外来で予約となっていた。頭部MRI実施のため台に横になった際、胸ポケットに入れてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADE136F011ED773F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児循環器の心カテ開始前で、輸液ポンプの設定を流量(30ml)、積算予定量(500ml)を逆に設定してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE91199B1985E89B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院約3週間後、外来で検査(MRCP)が予定されていた。患者は退院前日より主治医に精神的不安定訴え落ち着きなか...