事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C95BD63B2F2936
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で，業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた．手術開始が，朝一でないと予定表で確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B70B79CBF66DCE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2411C704342A37AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25ADDD7B53276312
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出しについていた．前日，業者から器械の説明を受け，準備をして準夜ＣＨに申し送り帰った．その際にカッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H325D0B0123DF3454
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾンの投与指示があり、手に取ったが確認する際に「フルマリンです」と言った。医師に指摘された気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A2A4D775103D54
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出し業務をしていた。前日業者より器械を受け取り滅菌依頼をした。当日滅菌してある業者器械をあけ準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35296F1A8C8686A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科症例の器械展開時にメラ吸引アダプター（ドボン 3mm）の外筒が接続されているかの確認を怠り、手術開始前、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B389124D8D0097
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2B46823B675A1F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室８番にてポータブル撮影後に管球を片付けようとしたところ、注意不足により管球が無影灯の取っ手部分に当たり、...
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