事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9052946D0EB704
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14542A1ED8797C44
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来で化学療法中の患者、インフューザーポンプに抗癌剤を入れ、3日間でポートより体内に注入する治療を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30ACABBFE9897C86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン(ノボリンR注フレックスペン4単位)があることがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H412DA8531568E148
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589A522E0DA6D0C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療薬レミケードと前投薬ソルコーテフが別処方であった。薬剤部で調剤様に処方箋を発行する際にレミケードのみを発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D7EBC737B545B3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ボトル付け根のプラスチックの硬い部分より液漏れあり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FE9D8E76DF12D9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA46A751A2D2FE72A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院する患児の点滴指示がソルデム3A 500ccであったが、1000ccと思い込み交換しようとしたところ 他看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC28FDD365E86A69
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央の供給装置から正常な透析液が供給されているにもかかわらず、透析実施中に透析液濃度異常発生。濃度センサーの劣...