事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47354E90BBC59C18
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部と医師の何らかの連携、情報伝達ミスと考えられる。 また、手術中ではあったが、主治医、担当医に当該事案の連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55252D71423ABC6C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500 1袋×3回分を調剤・監査の後病棟へ上げた。病棟看護師がソルデム3A500 3本の内1本に針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D9EF20E8807D675
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法の監査を行っていた。 この事例の患者はエルプラットが中止の患者であった。 外来化学療法室予約患者リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77DF16B5DD7E6CB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数の緊急注射処方箋を作業台に並べ、同時に調剤した際、誤って別の患者の注射箋をホチキス止めしたために起こった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F99BB28FD7CA64D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟婦が、薬剤は監査済であると思い、薬剤師に確認せず勝手に病棟に搬送した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0F7FB4EBD5C198E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤鑑別で、レキソタン錠を間違えてロヒプノール錠と報告した。再調剤依頼があり、再度薬剤部へ薬剤が病棟より届いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE88F5C48CB40C52
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯で1人で業務を行っているため、業務に優先順位を決めできるだけ効率よく業務をするように心がけている。今...