事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6E8C2CF2E427AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者数が大変多く、時間に追われていた。内服投与量のところに投与日数を入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C3E9F9DF887353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA758DFDD98B9B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服過剰投与。筋炎で入院しており現在内服コントロール中。ネオーラルを配薬時1回1錠を見逃し、2錠準備して患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9EDFA3F8BE004E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケアに内服薬残確認が上がっているにも関わらず、内服自己管理患者の内服後残薬確認を行っていなかった。内服間違いは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202766265EA542BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時にPDA確認できておらず、日付を間違えて登録した。食道がん、化学療法実施中の患者。経管栄養実施前に、薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D6B46DED7CF828
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より膀胱炎症状の訴えあったためクラビット500mgを1T分1を3日分で処方しようとしたところ誤って3T分1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H249C876780B65DDF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同職者とともにダブルチェックを行ないながら内服薬剤準備中。他患者の指示簿も一緒に内服準備台へ持っていき準備を進...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B47FD6BEFF0DBD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表記入に不足があり薬剤を変更した。上部内視鏡に患者入室前に心疾患にはチェックがなく肺結核に○印があった。患...