事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F94230E144B7CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H553FB080149D7D1C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンビューバッグの保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B860C94F59C7708
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でNO療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりNOボンベの残量が少ないと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BB8CB9BD8B594D3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工肛門造設後、大腿部の膿瘍を取り除き洗浄した。人工肛門造設後、不潔になった吸引管を回収し手袋を変えた。砕石位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7933DFCB7F6773AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9433644AA7095E1C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訓練開始の患者来室。経鼻で酸素投与中。今週3Lから1Lに変更。訓練前にSPO2 測定。89%といつもより低いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66253659322654B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝6時の抗生剤を施行時、輸液ポンプの閉塞アラームが鳴る。自然落下がないため刺入部(接続部)よりディスポ注射器に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB00DE5C8E0BAF6B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC56F37AC956AA7B0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法室にて、患者車いす座位時不安定なため固定用ベルトがないか車いすの後ろのポケットを探した際、消毒綿とイン...