事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144926F36BA65B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ml+ノボ・ヘパリン5千単位4mlをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6E8C2CF2E427AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者数が大変多く、時間に追われていた。内服投与量のところに投与日数を入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C3E9F9DF887353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182B1AE3D00BF13C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...