事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C3E9F9DF887353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BDE1D94B034D706
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
タルセバ150mgの処方に対し、実習生がタルセバ100mgを調剤した。規格間違いに気づかず、調剤印を押し鑑査者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42C4FC05B13B699F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急購入薬で1箱2筒入りであることを知らずに、調剤・鑑査時もよく確認していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D9EF20E8807D675
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法の監査を行っていた。 この事例の患者はエルプラットが中止の患者であった。 外来化学療法室予約患者リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66551C6B9457A6A7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方「ファロム錠→フェロミア錠」で調剤してしまった。丁度”フェロミア錠”の問い合わせを取っていた為、”フ・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67117173A34094D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ処方の中にサアミオン錠5mgとガスモチン錠5mg粉砕があり、ガスモチン錠5mg粉砕の調剤を2回実施して、サ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6916C813D6936F1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ロルカム錠」を「ロキソニン錠」で調剤していた。鑑査者が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A6BF2134271CB3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠分1、二錠二日分の所、8錠で調剤した。当直時間帯で間違いに気付かずそのまま病棟へ払い出し、病棟ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77DF16B5DD7E6CB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数の緊急注射処方箋を作業台に並べ、同時に調剤した際、誤って別の患者の注射箋をホチキス止めしたために起こった。