事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0644E0281856B023
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F9C5CE952C9023
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前（手洗いが終わりガウンを着た状態）に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40626F10FEC92EEF
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脊椎後方固定術に器械出しとして担当していた。器械展開を自分で行い、ツッペルの数を10と確認し、指導Nsに報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497FB25ACC0E59C1
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
1看護師Ｂは検体にガーゼがついている場合は1枚付着しているという思い込みがあったこと、2検体の全周チェックを怠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D731385E5AF865
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者が金庫の鍵を腕につけたまま入室してきたことを麻酔導入時に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8DC99F685A342D
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・外回り看護師は４月に手術室に配属され、ガーゼカウントを初めて行った日であったため、不慣れな状況であった。 ・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92229B5DA028859
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
器械係をしていたため器械リストの思い込みをして、リストと器械を照らし合わせることが徹底できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA970C1EB16806EFA
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膵頭部癌のOPの器械出しをしていた。縫合時、針糸が何針も出ていてDrより「次ちょうだい」と言われたので「モノク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB7FA4F3B099C72A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
報告が怠っており、連携ができていなかった。輸血部から依頼してもらえるとの勘違いがあった。手術中に採血をゆだねる...
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