事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0144926F36BA65B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ml+ノボ・ヘパリン5千単位4mlをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0606F780D309F324
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B86EA222EED28E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠300mgを毎食後1錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1038B3511AD72CBE
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
破損によるものか、不良品であったかは不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H182B1AE3D00BF13C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時の時点で情報をとれていなかった。内服準備時、確認済みのボックスに間違えて入れてしまったと思われる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H197263B71A68FB3A
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA758DFDD98B9B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服過剰投与。筋炎で入院しており現在内服コントロール中。ネオーラルを配薬時1回1錠を見逃し、2錠準備して患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9EDFA3F8BE004E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケアに内服薬残確認が上がっているにも関わらず、内服自己管理患者の内服後残薬確認を行っていなかった。内服間違いは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273AC6161E8DA21C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコン画面上で単位数を確認したつもりであったが見間違えていた。14単位と思い込み転記してしまった。医師に指示...