事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をＤｒに依頼し巡視をしていたところにＤｒ来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0102FB89FD94AD7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10ｍEｑ1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E9480CF1F0DD0B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E66A7F7861CD7A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン（アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位）開始となった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046CE2A2E6383C27
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者（陳旧性心筋梗塞、慢性心房細動、除細動器植込み後）は循環器内科を定期受診。同科外来主治医のA医師は、同日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFA5228E8BCD405
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低K血症に対してK製剤を処方する予定でいたが、K低下薬を処方していた。2回分投与後に病棟 Nｓの指摘を受け薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BC6983D89F66D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E01ECD7BF759CC1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法後の肺炎で入院となった患者。低ナトリウム血症を認めており、入院翌日より塩化ナトリウム３包分３で３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAEE8DBB9CE8FDB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バップフォー1錠分1夕食後に服用中の患者。処方が切れたため夕方主治医にて処方されるが、薬剤部から薬が上がってき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBA3A57E9CEE9DD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析を施行する際に使用する透析用ヘパリンNaシリンジの単位量を勘違いし、通常行う投与量の半分の量で透析を行った...
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