事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575D45FA1C0E05AE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が退院決定し、預かっていた薬を返す時に、他患者の薬を渡してしまった。退院した患者より電話がかかり他患者の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38164F81449E2D6B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
盲腸癌の手術中エフオーワイを開始したが、既存の中心静脈ルートが既に他剤の投与のため塞がっており、麻酔科医は末梢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C321257E6837496
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のCVのルート接続を外して入浴介助をした後、3〜4時間の間ルートの再接続を忘れていた。夜勤の看護師が気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0F3A485B53CADCA
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
泌尿器科化学療法にて入院中の患者。GC療法3日目、4日目に、朝食後イメンドカプセルの内服があった。内服薬自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF878FD944EA47A73
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法後の肺炎により入院している患者。抗生剤の点滴が○月○日で中止となるため、○月○日朝からグレースビットが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7F3B8D26AE1EE2D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フィルターにて酸素投与中の患者に、アクアパックを装着したことで二重加湿をしてしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8FFB026A02834E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
MRI検査実施において、患者がコンタクトレンズを装着していたため放射線科で準備した保存用ケースと薬液を渡し、コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED0DC589AFBF213
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の予約診で来院の患者が入院必要となった。主治医より入院指示(ECG、X-P、ルートキープ採血)を受ける。ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H772ACE97EDA284D8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8915B4DB76026256
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖で意識レベルも低下している患者。低血糖にてブドウ糖静注をしたが、指示では50%ブドウ糖を投与であったが、...