事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189DDA68BAC455F6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルート交換時のカテコラミン更新時、誤って流量を1.8ml/hから1.5ml/hで設定し、15:30に更新する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED2BAD03C12628E
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
医師とクラークが確認を怠ったことによる。 同日、連続で同じ医療機関・担当医あてに紹介状を作成する状況となったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H735DA99BD49BDA76
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍切除術の手術にてレゼクトスコープを使用。術後、患者退室前に器械をA医師に分解してもらい、点数確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H774D0B011A51F547
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘出術中に、腹腔内で使用する組織の剥離、凝固を行う超音波凝固切開装置であるソノサージのブレード先...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDEEC77935FCB8E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室で血管撮影検査中に突然血管撮影装置が動作を停止した。再起動を行う間、検査を中断せざるを得なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC7BBF5AA8A01BB2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時15分に母から「停止のアラームのような音がして確認したらフローランが止まっていたので直ぐに開始したが大丈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4CBE5D7B30876AD
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
検査一覧の項目が長く、近似する項目名が連記されており、また乳房MRIは胸部MRIでオーダーする必要があるなど、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD2B121A729462AC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後カテの患児で16時過ぎに帰室した。日勤終了の時点で患児は覚醒しておらず、飲水テストも実施できていなかったた...
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