事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C63104CAE5E09C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜朝食後薬の配薬を終えた後、日勤者Nsに患者Aより「いつも飲んでない薬がまぎれている」との訴えあり。患者Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C770D9EBF54F0E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47EDD4DF09294712
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児用プローブ使用中に午前3時ころプローブの外れがあり、指から右足に同じプローブを使用し貼り直しトランスポア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5A4E9102A8BA72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直のときお渡ししたアドナ錠が4錠不足していると、内科外来に患者から電話があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1959D643C10BDC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナートを２時間で投与するところを１．５時間で投与したため、家族からいつもより早く点滴が終わると指摘があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793499BC0EABF08B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ｂの家族が引き出しに患者Ａと書かれたスチックゼノールが入った薬袋がはいっていて看護師に知らせてくれた。本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A984E902CF1744A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の呼吸設定が指示簿の設定である24回から25回へ変わっていたことに気付いたのにもかかわらず、25回が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843CE7E8E893AA6C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での出来事である。児は８時・２０時にセルセプトの内服を行っていた。便の量が減量しないため２０時のセルセプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B59E73AA5C26C47
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬自己管理にてメネシット内服中であったが、持参薬が切れてしまったため、担当医に処方依頼した際、‘メシタット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9010A38924583F8B
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワーファリン服用患者の朝食に納豆がついてきたとの連絡あり。 医師の納豆禁のコメント入力がなかった。
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