事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0128F36A229461E7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み術のため入院時にバイアスピリン休薬の指示が出た ご本人と妻に術前のため抗血小板剤休薬の必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029200A9F437C538
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：15 腹膜透析ダイアニールツインバック1．5％1．5L施行のため、本人にバックをわたす。 14：20 ナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0606F780D309F324
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症のある患者。夜間不眠と健忘あり、不穏行動も見られていたため精神科処方の内服薬を使用していた。精神科指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE99B6FAA4A57C0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのヒューマログミックス25注ミリオペンとヒューマログミックス50注ミリオペン処方されていた。しかしヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E31058C70CFDCC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からナースコールがあり訪室すると、１２時開始１８時終了予定のソルデムとパントールの点滴静注５００ｍｌが１４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185B3250E22A6D32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスコンの処方に対してガナトンが調剤され患者に渡っていた。家に残があった為、そちらを服用していたが、その後袋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A7537FD99AFED
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理されている患者であった。看護師は、患者が内服後に空ヒートで内服確認をしている。これまで内服間違いは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C55D44DBC9BE3A3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方箋に八味地黄丸 5g 朝夕／食後 28日分と記載されていた。牛車腎気丸をあやまって調剤してしまった。確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3233E35EC1833B52
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾン+生食2ポートで投与しようとしたが、セフマゾンが溶解不十分であったために、投与できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D7678E9185211D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支ファイバー後、人工呼吸器を外し、Tピース酸素3Lにするが、酸素とチューブの接続が外れていた(約4分位)。...
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