事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E3DE95334EB039
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E66A7F7861CD7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
紅皮症にて皮膚科入院となり、夕食前よりインスリン(アピドラ3?3?3?0・ランタス眠前6単位)開始となった。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046CE2A2E6383C27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(陳旧性心筋梗塞、慢性心房細動、除細動器植込み後)は循環器内科を定期受診。同科外来主治医のA医師は、同日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0483C09453C93EEC
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟患者の至急のMRI検査のオーダーあり、10:30頃検査可能なめどがたったため、ICUに10:50着での検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080A4230A6C01294
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤調剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0925712256EE67E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分頃より、朝投与予定のロセフィンを投与開始。ロセフィンが10ml程度入った所で透析のため出棟する。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A96C764E81402BD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRをとる患児であった。末梢ルートの確保をし、MRに出棟した。MR 室にて、確認のとき、末梢ルートを確保したシ...