事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0102FB89FD94AD7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10mEq1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C6B7A3F16E744B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。夕方、他看護師にて4日前の夕分の内服がされていないことの報告を受ける。 医師に状況報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C7FCE9F21BA1F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
・カクテル時の確認がかけている。 ・受け持ちが変わった際に輸液の確認が不十分であった。 ・カクテルされていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02811E9FCC4B40DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で担当し、昼はワーファリンとラシックスの2剤のみの与薬であった。内服準備の際、昼から再開となるワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3A887C156B517
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F98967E884AFCE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からの基剤の流量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0325C7992750AAC7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析の透析液(ミットペリック250)の隔壁を開通せずに注入し始めた。透析液を半分以上注入したところで患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033602846FFAF507
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数処置に追われていた時、診察前に採血・持続点滴オーダーがあったため診察後の点滴だと思い主科へ確認をせず、採血...