事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E8900ACDE3C8AE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬忘れ寝前にプルゼニド内服の指示が出ていたが、配薬するのを忘れたため内服しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0210255B487AD9E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDA実績の日付間違い。腸腰筋腫瘍の患者。眠前のマイスリーを内服してもらう際に、PDAの日付を確認しないまま登...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0247043A32794B95
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後に呼吸障害があり、酸素吸入が必要な状態であった。酸素吸入を行ったがSpo2、皮膚色の改善が緩慢であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A576380123D0FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時に机を拭いていたら、半分に割れた眠剤があった。持参薬を提出していなかったので看護師は把握していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A79CA0E96B2861
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食分の内服セットされていなかったため日勤者に確認すると持参薬処方はされていないが続行と判断し昼食分は内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3CB420188C5DF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理しているメキチシールカプセル、フェロミア、フォリアミン、プロマックを飲み込めないため昨晩に内服していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC4A0255C981C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
更新するヘパリンを準備すると、他の看護師が既に準備をしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03420042DC8524C0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性呼吸不全にて入院中、中心静脈ポート挿入され、点滴を実施していた。患者よりナースコールあり、訪室するとポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B1A25DB7FA3DAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後5日目の新生児にルチーンのK2シロップの与薬が予定されており、実施サインのサインがないことを確認し与薬した...