事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068C8A216A14E4A9
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
内視鏡検査に来られた患者。指示には生検可能とコメントあった。しかし本人が血液がサラサラになる薬を飲んでいたよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F99382CF24C903
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:00 患者Aの透析前体重測定を行う。 14:05 看護師が臨床工学技士Bに通信障害のため、患者情報が透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40E432933CE9C72F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治験薬１瓶３０日分を、２瓶６０日分調剤するところを、誤って１瓶３０日分を調剤し、患者へ渡した。その後、患者が自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4133E2C50A544028
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
重症の肺動脈性肺高血圧症で肺移植待機中で、フローランと在宅酸素にて毎月受診していた。6月初旬外来受診し、帰宅前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1959D643C10BDC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボホリナートを２時間で投与するところを１．５時間で投与したため、家族からいつもより早く点滴が終わると指摘があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D424F0B244359B5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は「S-1 Pac腹腔併用」のレジメンで最終の点滴が終了したところだった。 腹腔ポートより、ヘパリンナトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF23F5880D70E88
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
日帰りセンターにて処方の内容が変更しているのに気付かず制吐剤、抗癌剤を調剤した。投与する際、看護師がバーコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742482B9819EF0A4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
針刺し事故。光学治療センター検査室にて上部内視鏡検査の前処置として、患者の右肩にスポラミンを筋注した。施行後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E346081D2C0EAAB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線技師が小児の造影ＭＲＩ予定患者のルート確保がされていないことに気づき看護師は連絡を受けた。整形外科外来に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80FA35AAD3C6BDEE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己血採血のためテストバッグでチューブシールを施行した。１回目チューブシーラーのレバーの戻りに時間がかかった。...
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