事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14981EA1980751
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3723EBAEA9C321
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
透析患者でヘパリン生食の追加のためにアラームが鳴りブザー停止を押し、その後準備ボタン、リセットボタンの一連の動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BF6AAC53F3618AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7933DFCB7F6773AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90ED4F9A8D01E0B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時に、回路注しなくてはならない抗凝固剤(リザルミン)を透析終了時まで気付かず注入し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE2A111890FC85B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF7C0C0B4C45CFB1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前の透析開始後(10時05分)、多人数用透析液供給装置の警報(A剤溶解装置の溶解槽1の水位低下、濃度異常)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1FC7818B934B61F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時機械の運転スイッチ入れようとしたらガスパージ施行していませんという表示が画面に出たことに介助に付いた...