事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C8283BC98FEB83C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ107牛車腎気丸が7.5gの10日分処方されており、107を21包と106温経湯を9包でとり間違い調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257865B64BA4F78B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外回り看護師が器械準備をし、途中から手洗い看護師が引き継いだ。お互い慢性硬膜下血腫の手術は久しぶりであった。外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H385D4DA1826F8171
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除細動を準備し施行したが作動しなかった。すぐに臨床工学技師へ連絡、原因はすぐには分からず急変時だったため、別な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38F377067374B3DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール200の分包品にかけらが入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A9AC77D5126648C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、内服薬をB管理としていた。薬袋から1日分の薬を患者に取り出してもらい、BOXに分けて入れてもらう。本来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7458D07F74415A3D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:04 臨床工学技士AがECC check施行。 11:18 透析監視装置の静脈圧アラームが作働し、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A52570C1C30F6DE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前よりプラビックス・バイアスピリンの内服を中止していた。術後より再開指示があったにもかかわらず、本人よりいつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA662A54D39A089BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往があり、毎食前血糖測定とスライディングスケールによるインスリンの注射を行っている患者。昼食を配膳し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7D2047317FAAB93
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HD終了後体重測定において予定より600mLの除水過多を認めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADF31D4C8518B3EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン1錠就寝前の分包で、全6包のなかに、2錠入ったものができ、病棟に搬送された。 看護師が発見し、薬剤部...