事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9328A273270083
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日、患児の持続点滴薬剤の濃度を上げ、速度を減量する点滴指示を出す予定であったが、濃度のみ変更になっており、速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD5E9939BADCA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA7B898686E5A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーHighの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がHighになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E64E628A06CC4B3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転床した際にOFFしたクベース内酸素の再開忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C93B9FE76C7B70
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院中の患児に11:00よりネーサ゛ルDPAPを開始したが、 その際に加湿器の電源を入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BEB34FB4324F3C1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示された量より薄い濃度のセフマゾンを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72519456742E34A4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ETCO2を装着し、レジェンドエアー(在宅用呼吸器)使用している患児。ETCO2の値を1時間毎に確認し、フロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB30F5FD54DE860A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日日勤リーダーで、医師からの点滴指示受けをした。ミルリーラ使用中の患児の点滴内容に関し、「点滴の濃度を濃くす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3273E51E84BC8D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前3時患児に哺乳しようと薬の準備をする際、インクレミンシロップが指示量2mL/回なのが1.3mLしか水薬ボト...