事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B0FC693DF4ACF7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号持続投与中であり、持続ヒューマリンR投与中。１４時血ガス行い、血糖値下がっており、スケール上0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D544F8253D949C5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV白（指示ヘパリン2.4ml +5％G total24ml 1.2ml/h）とCV青（指示5％G40ml+ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F16487C93AD92E7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CABG術後2日目の患者でAルート挿入中。Aルートのヘパリンナトリウム生食が定期で毎週月木交換となっている。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CEA7B89B58AF45
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中で落とす予定であったトリフリードが２本あり、１本目のみにリメファー混注の指示。 夜間Ｋ低下しており、利尿も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296B05B4D28F308A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室が隣り合っている患者２名を受け持っていた。 患者２名とも、CPA蘇生後の患者で挿管管理中、意識レベル3‐2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D7024050568F5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO投与中の患者様、長日から夜勤の勤務交代時にNOの残量確認のダブルチェックを行う。残量は40ppm程度。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D7678E9185211D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支ファイバー後、人工呼吸器を外し、Tピース酸素3Lにするが、酸素とチューブの接続が外れていた(約4分位)。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E625B61DC38E62
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイヤモックス投与が口頭指示で出た。溶解液の指示が注射用水だったが、生食で溶解されているのに作成後のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40BEEE772E8D56EA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM1:30頃、ペースメーカーの設定を操作している際、電池交換のモニター表示が出たため、電池交換を施行した。 ...
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