事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C557A6FC633891
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新人看護師の初Y-G器械出しの前立ち（器械出しサポート）をしていた。Drから新人看護師へ６?０ｃ?１プロリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2411C704342A37AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3233E35EC1833B52
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾン+生食2ポートで投与しようとしたが、セフマゾンが溶解不十分であったために、投与できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333CE7BCB437F69D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、無影灯の角度調整を行った際、術野カメラの結束バンドが外れ、術野付近に落下した。 不潔になった部位の再ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A2A4D775103D54
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡの器械出し業務をしていた。前日業者より器械を受け取り滅菌依頼をした。当日滅菌してある業者器械をあけ準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3672E141A46A04E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前準備に使用するカメラの付属品がないことを気が付かずに準備していた。手術直前に器械のチェックをしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497FB25ACC0E59C1
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
1看護師Ｂは検体にガーゼがついている場合は1枚付着しているという思い込みがあったこと、2検体の全周チェックを怠...
▲
page
top