事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C63104CAE5E09C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜朝食後薬の配薬を終えた後、日勤者Nsに患者Aより「いつも飲んでない薬がまぎれている」との訴えあり。患者Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E648A695424F063
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
確認不足、朝の忙しい時間帯で処方箋がいっきに発行され山積みになっていた。そのなかの一部が薬袋と処方せんが一致し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BE676239DFB0A3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務７時ラウンド中にフィンガーポーを紛失してしまい周辺や対応した部屋を探したが見つからず再購入した。１ヵ月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296B05B4D28F308A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室が隣り合っている患者２名を受け持っていた。 患者２名とも、CPA蘇生後の患者で挿管管理中、意識レベル3‐2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326313BF0913240E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ウロエース清掃時、誤って主電源を切りそのことに気付かなかった。１０時頃、ウロエースをエタノールにて清掃していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC39EF82148791
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時からアシクロビル２５０ｍｇ１Ｖ＋生理食塩液１００ｍｌ１瓶が開始となった。生理食塩液１００ｍｌ１キットを準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H391D9803ED9D3E3C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬配薬日で脳外科と１内の薬は指示されていた。循環器内科医師には他の看護師がオーダー依頼の連絡をしていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4633A5391A96582A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は、ルート確保し点滴を開始するため、物品をワゴンの上に乗せ、患者のいる通路を進んだ。そこで、物品が不足し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466C8E334894D88F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査室の担当者が造影剤インジェクター用「ゾーンマスターキット」セッティングにおいて未滅菌のサンプル器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5262498A17BE8713
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬のセット、患者Ａのところへビーフリード５００ｍＬ（正しくは１０００ｍＬ）、患者Ｂのところへビーフリー...
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