事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153E7B7B5F48E58A
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
持続点滴のソリタT1(20ml/h)とノボ・ヘパリン(3.5ml/h)を投与している患者の点滴接続部がはまって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1995D32C98639FE1
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
点滴(ハルトマン液pH8とノボヘパリン注5000単位/5ml)が繋がっている状態の患者の清拭施行時、点滴を患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3723EBAEA9C321
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
透析患者でヘパリン生食の追加のためにアラームが鳴りブザー停止を押し、その後準備ボタン、リセットボタンの一連の動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C4DE89863C8B990
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
本来検査対象となる患者が一度席をたった。 しばらくして待合にフルネームでお声をかけた。 全く別名の患者の付添の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47F04944C6CA494B
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
17時頃、中央放射線部MRI室にて脊椎MRIを撮影。撮影終了後、病棟に戻る際にMRI問診票の返却いただくことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497FB25ACC0E59C1
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
1看護師Bは検体にガーゼがついている場合は1枚付着しているという思い込みがあったこと、2検体の全周チェックを怠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CCC5114EA74C228
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
自分の入院担当患者にMRIとレントゲン、コツセット採型の指示があった。病室に女性が入院し、担当患者だと思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D489FA4C80F4D0B
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
膀胱癌リンパ節転移にて、膀胱のMRIが予定され、当日時間通り来院した。案内状には、地下のMRI室で施行すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED2BAD03C12628E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
医師とクラークが確認を怠ったことによる。 同日、連続で同じ医療機関・担当医あてに紹介状を作成する状況となったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF23F5880D70E88
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
日帰りセンターにて処方の内容が変更しているのに気付かず制吐剤、抗癌剤を調剤した。投与する際、看護師がバーコード...