事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B433C152D3E7E4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のDBSを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29453ED6984B752F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症疑いにて、CICUに入院となった維持透析患者に対して17:25に透析を開始した。 透析中は気分不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E093E2AE368BE95
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、新規採用者と共に、指導しながらの実施であった。通常装着の時間に他の患者の心電図が稼働していることを装着さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H398964C261F0C602
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温にて訪室時、輸液ポンプの確認行うと、60滴/mlの輸液セットを使用しているが、ポンプの輸液セットの設定が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D74A215023A4A1A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時よりSPO2:93%キープ指示あり、入院した準夜帯より経鼻カテーテルで酸素投与を1Lより開始した。SPO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F77B15EC3DA1B5F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受け持ち患者で2名の心電図装着があった。一人に装着したことで、もう一人(当該患者)にも装着済みと思い込んでしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B4F863FA95B7209
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル術後の患者が16:30帰室し、モニターを装着したが電源を入れ忘れた。B勤帯でも気づかず、20:5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H567A2F0F5C675AE3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AED使用時に筐体扉を開けた時にアラームが鳴らなかった。病棟看護師より臨床工学センターへ問い合わせがあり、ME...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74A3238ECE8BB656
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後SpO2が94%だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためSpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77522B56D220D8ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析条件がイーカムで4時間透析指示であった。10:00透析開始。透析モードをイーカムに切り替えず除水設定を行い...