事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B49DEA91918282C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室予定の手術後患者の部屋準備を行い、呼吸器を立ち上げ使用前チェックを実施、成人・身長・性別を入力し、セットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29453ED6984B752F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症疑いにて、CICUに入院となった維持透析患者に対して17:25に透析を開始した。 透析中は気分不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45801DE97F2BEDCB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BF6AAC53F3618AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A79472CC36CFA21
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に際して患者植え込み型除細動器の一時停止のためペースメーカー業者A担当者にて麻酔導入後一時停止。A担当者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F38715D7680F082
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
採血結果、光線療法の指示あり。保温目的終了後、引き続き同じクベースを使用することとなりクベース内の清掃のみを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H985B39BAFB5518F3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は6月下旬に疾患の治療の為、手術(鼻中隔矯正術・粘膜下下鼻甲介骨切除術・上顎洞骨洞前頭洞根治術を実施した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA05401631E82EF5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1件目のRALS終了時、通常より時間がかかっており、次の患者も控えていたため焦っていたこと、看護師2名の勤務交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9119E61EDEC7D6D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドリル先を梱包しようとしたところ、使用していたサイズ通常2mmだが今回1mmでないことに気づいた。手術には使用...