事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D3A887C156B517
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B433C152D3E7E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のＤＢＳを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313EAB1AD11BDCE4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日術日の患児。１８時にピュレットから抗生剤を投与する。１８時半ごろナースコールあり、点滴の接続部外れており床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F77B15EC3DA1B5F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち患者で2名の心電図装着があった。一人に装着したことで、もう一人（当該患者）にも装着済みと思い込んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B3AE971B2973
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．３Ｌ／分で経鼻酸素を投与中の児であり、入浴が済んだところで母に酸素をボンベから部屋の酸素に付け替えて欲しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466C8E334894D88F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査室の担当者が造影剤インジェクター用「ゾーンマスターキット」セッティングにおいて未滅菌のサンプル器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F09F9193E47EDB3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
各勤務交代時。離床センサー作動チェックがされていない
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541497D12755CC5A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者に、昼の経管栄養の注入が終了したためフラッシュし、栄養ボトルを外した。三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57576D62B4164111
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI対応ストレッチャーで検査室に出棟してきた。ストレッチャーの下に酸素ボンベが乗っていたが気が付かずMRI室...
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