事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD5E9939BADCA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C9F27FE4A7FECB3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後酸素5l指示で酸素流量計で開始したところ、加湿瓶内に洗剤様の泡が発生した。即時発見し患者にマスクは装着しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E27CB869CF70ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は当日、気管切開オペ後であった。17時頃の帰室となり、日勤勤務者が呼吸器回路を組み立てたが、呼吸器回路の一部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55A3D283E49C2292
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化装置の一部破損。 HDF施行患者の隣のベッド移動を手伝う際に、人工呼吸器を移動させた時に、Jフックが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H567A2F0F5C675AE3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AED使用時に筐体扉を開けた時にアラームが鳴らなかった。病棟看護師より臨床工学センターへ問い合わせがあり、ME...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74A3238ECE8BB656
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後SpO2が94%だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためSpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF7BDC1F0FB8FDD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は外来で性器出血みられたため入院となり、検査・準備後すぐに緊急帝王切開術となった。緊急であったため、準備が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1B14D62170E111B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他病院でDMフォロー中であったが、転居に伴い当院で通院治療開始となった。SMBG施行中であり、転院に伴い当科よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD57C0B8E9ECAE73
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不安定狭心症で冠動脈バイパス術後5日目。リハビリ科へ車いすで受診。診察時立位になったとき車いすが転倒したと医師...