事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169B2FFEBF70F413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の点滴が２時間投与であったことで、９時‐１２時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し２時間投与の設定に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2230AD0EB1B72576
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在、該当患者にはＰＴが週３回リハビリテーション室にてリハビリを実施している。特発性肺線維症が主疾患であり、常...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B433C152D3E7E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のＤＢＳを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2411C704342A37AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280AD2F703DDBDFE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定用針の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29453ED6984B752F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症疑いにて、ＣＩＣＵに入院となった維持透析患者に対して17：25に透析を開始した。 透析中は気分不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E093E2AE368BE95
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、新規採用者と共に、指導しながらの実施であった。通常装着の時間に他の患者の心電図が稼働していることを装着さ...
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