事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169B2FFEBF70F413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の点滴が２時間投与であったことで、９時‐１２時の記載があったにも関わらず思い込みで行動し２時間投与の設定に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29453ED6984B752F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症疑いにて、ＣＩＣＵに入院となった維持透析患者に対して17：25に透析を開始した。 透析中は気分不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E093E2AE368BE95
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、新規採用者と共に、指導しながらの実施であった。通常装着の時間に他の患者の心電図が稼働していることを装着さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F77B15EC3DA1B5F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち患者で2名の心電図装着があった。一人に装着したことで、もう一人（当該患者）にも装着済みと思い込んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B4F863FA95B7209
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル術後の患者が16：30帰室し、モニターを装着したが電源を入れ忘れた。B勤帯でも気づかず、20：5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F09F9193E47EDB3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
各勤務交代時。離床センサー作動チェックがされていない
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