事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D3A887C156B517
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A3E4B5CE5BFB8E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにシリンジをセットする際、シリンジをきちんと装着できていなかったため、側管点滴が開始されていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B3AE971B2973
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．３Ｌ／分で経鼻酸素を投与中の児であり、入浴が済んだところで母に酸素をボンベから部屋の酸素に付け替えて欲しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E27CB869CF70ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は当日、気管切開オペ後であった。１７時頃の帰室となり、日勤勤務者が呼吸器回路を組み立てたが、呼吸器回路の一部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A3238ECE8BB656
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後ＳｐＯ２が９４％だったため、モニターをはずし、お迎えを待っていた。看護師が到着し念のためＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H752EBF92B8834BB8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はフットポンプを3つ破損させており、認知力の低下が観られる状態であった。朝のバイタルチェックでい受け持ち看...
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