事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C770D9EBF54F0E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E4891079C514438
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミンの載せ替えをしようと思い、点滴台と点滴コードを整理していたところ、斜め下にさしていたシリンジポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB4ECF03D11AEC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師はステラッドの未滅菌置き場があるが、間違ってオートの場所に置いてしまった。技能員さんはオートクレーブ提出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E64E628A06CC4B3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転床した際にOFFしたクベース内酸素の再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C93B9FE76C7B70
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院中の患児に11：00よりネーサ゛ルDPAPを開始したが、 その際に加湿器の電源を入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A3E4B5CE5BFB8E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにシリンジをセットする際、シリンジをきちんと装着できていなかったため、側管点滴が開始されていなか...
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