事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0247043A32794B95
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生後に呼吸障害があり、酸素吸入が必要な状態であった。酸素吸入を行ったがSpo2、皮膚色の改善が緩慢であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B49DEA91918282C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室予定の手術後患者の部屋準備を行い、呼吸器を立ち上げ使用前チェックを実施、成人・身長・性別を入力し、セットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C770D9EBF54F0E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B433C152D3E7E4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のDBSを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA7B898686E5A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーHighの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がHighになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D2B3AE971B2973
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0.3L/分で経鼻酸素を投与中の児であり、入浴が済んだところで母に酸素をボンベから部屋の酸素に付け替えて欲しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45801DE97F2BEDCB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46299EF62F3D08D5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5時にオムツ交換の際に輸液ポンプの積算量とバック内の残量の違いに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E27CB869CF70ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は当日、気管切開オペ後であった。17時頃の帰室となり、日勤勤務者が呼吸器回路を組み立てたが、呼吸器回路の一部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AE41A43A88AF7B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの誤操作。心不全・肺高血圧症の患者。内服薬の過剰投与インシデント発覚後、バイタルサインを測定するため...