事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA7B898686E5A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーHighの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がHighになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D2B3AE971B2973
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0.3L/分で経鼻酸素を投与中の児であり、入浴が済んだところで母に酸素をボンベから部屋の酸素に付け替えて欲しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A30C3BF2452B35A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プログラマーが無いことに気づき、業者に連絡してすぐに持ってきてもらった。 患者の予約時間は間に合ったためペース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A984E902CF1744A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の呼吸設定が指示簿の設定である24回から25回へ変わっていたことに気付いたのにもかかわらず、25回が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ACF9050BB61461D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中。テストラングをゴミと間違い誤って捨ててしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1B14D62170E111B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他病院でDMフォロー中であったが、転居に伴い当院で通院治療開始となった。SMBG施行中であり、転院に伴い当科よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBAA4968AF2F8150
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟に帰室して患者のHAMA(胸腔ドレーン)の設定が胸腔モードではなく消化器モードになっていた。患者が病棟に戻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE977C02C9DA60113
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECLHAの流量低下によるPA圧上昇